 |
 |
مشاوره قبل از حاملگی ( دکتر شیرین قاضی زاده دانشگاه علوم پزشکی تهران)
مشاوره، بارداری، حاملگی ناخواسته، مصونسازی
مزایای مشاوره قبل از حاملگی
مشاوره قبل از بارداری، طب پیشگیری مربوط به بارداری و زایمان است. در این مشاوره باید تمام عواملی که می‌توانند به طور بالقوه پیامدهای پری‌ناتال را تحت تاثیر قرار دهند تعیین شده و خانم ها در مورد خطرهای مربوط به آنان راهنمایی شوند و به منظور کاهش یا از بین بردن آثار پاتولوژیکی که از طریق سابقه خانوادگی طبی یا مامایی و یا انجام آزمون های خاص آشکار می‌شوند راهکاری ارائه گردد. در سال 1989 در گردهمایی تخصصی ارائه خدمات بهداشت همگانی در مورد "محتوای مراقبت های پره ناتال" بیان شد که ویزیت قبل از حاملگی از نظر تاثیر بر روی حاملگی مهمترین ویزیت منفرد مراقبت های بهداشتی باشد. مشاوره قبل از حاملگی دارای تاثیر مثبت قابل سنجش بر روی پیامد حاملگی است.
نیمی از کل حاملگی ها بدون برنامه قبلی رخ می‌دهد و شواهدنشان می‌دهد این گروه از حاملگی ها در معرض بیشترین خطر هستند. اکثر زنان هنگامی متوجه حامله بودن خود می‌شوند که طناب نخاعی جنین قبلا تشکیل شده و قلب وی می‌تپد، بسیاری از راهکارهای پیشگیری مانند مصرف اسید فولیک برای پیشگیری از نقایص طناب عصبی در صورتی که در این زمان شروع شوند موثر واقع نمی‌شوند و بنابراین اندیکاسیون مشاوره قبل از حاملگی در زنان دارای حاملگی های ناخواسته در مقایسه با زنان دارای حاملگی های برنامه دار، بیشتر است. در حاملگی های ناخواسته احتمال انجام رفتارهای پرخطر مانند استعمال دخانیات بیشتر و احتمال مصرف روزانه ویتامین ها کمتر است بنابراین یکی از معیارهای مهم اثربخشی مشاوره قبل از حاملگی تاثیر آن در کاهش تعداد حاملگی های ناخواسته است.
دیابت نمونه بارز یک اختلال طبی است مشاوره قبل از حاملگی در مورد آن مفید واقع می‌شود، چون عوارض مادری و جنینی مربوط به هیپرگلیسمی به خوبی شناخته شده است اگر فرد در هنگام کنترل منظم قند خون حامله شده باشد بسیاری از این عوارض، قابل اجتناب می‌باشد این کنترل باید در درازمدت و کاملا منظم باشد و در رژیم غذایی قبل از حامله شدن تغییراتی ایجاد شده باشد. در مشاوره قبل از بارداری در مورد خطرهای موجود به زنی که قصد حامله شدن دارد آموزش داده می‌شود.
موربیدیته و مرگ و میر پری‌ناتال
مشاوره قبل از بارداری در پیشگیری از عوارض دیابت و کاهش ناهنجاری های جنینی، بسیار موثر است. زنانی که تحت مشاوره قبل از حاملگی قرار می‌گیرند زودتر برای مراقبت های پره ناتال مراجعه می‌کنند. مقدار هموگلوبین A/C آنان کمتر است. زایمان قبل از هفته 30 و تولد نوزاد ماکروزوم و مرگ و میر نوزادی در آنان بسیار کمتر می‌باشد.
موربیدیته مادری و موربیدیته اقتصادی
انجام مشاوره قبل از حاملگی عوارض مامایی و هزینه های مراقبت بهداشتی را در زنان مبتلا به دیابت کاهش می‌دهد. احتمال بستری شدن این افراد در بیمارستان برای کنترل دیابت در طول حاملگی و طول مدت استراحت پس از زایمان بسیار کمتر می‌باشد.
احتمال وقوع اختلال ساختمانی در فرزندان زنان مبتلا به صرع در مقایسه با فرزندان زنان غیر مبتلا به صرع دو تا سه برابر بیشتر است. فرزندی که در تماس با داروهای ضد تشنج قرار گرفته است در معرض خطر بیشتری است. در مشاوره معمولا استفاده از رژیم دارویی دارای حداقل خاصیت تراتوژن یا حتی گاهی قطع دارو قبل از حاملگی توصیه می‌شود. آکادمی نورولوژی آمریکا (1998) توصیه می‌کند آن دسته از زنانی که مبتلا به صرع هستند و در سن تولید مثل قرار دارند تحت مشاوره قبل از حاملگی قرار بگیرند و در صورت حامله شدن اسید فولیک مصرف کنند و از درمان تک دارویی ضد تشنج با حداقل خاصیت تراتوژن استفاده نمایند. یادآور می‌شود که عدم مصرف اسید فولیک میزان ناهنجاری های مادرزادی را افزایش می‌دهد.
نقایص زمان تولد در حال حاضر علت اصلی مرگ و میر نوزادان می‌باشد و حال آنکه با پیشگیری اولیه و اجتناب از عوامل مسبب بیماری و پیشگیری ثانویه و شناسایی و ختم حاملگی های دچار اختلال و ازجمله اختلالات تک ژنی و یا سایر نقایص غیرقابل اجتناب می‌توان از بروز اینگونه نقایص، جلوگیری کرد. در این گفتار، به ذکر چند مثال از اختلالات مادرزادی اکتفا می‌شود :
میزان بروز این نقایص 2ـ1 مورد در هر 1000 تولد زنده است. بعد از ناهنجاری های قلبی، شایعترین ناهنجاری ها می‌باشند چون بعضی از نقایص لوله عصبی مربوط به جهش خاصی در ژن متیلن تتراهیدروفولات ردوکتاز می‌باشد آثار آن‌را می‌توان از طریق مصرف اسید فولیک به میزان زیادی از بین برد.
فنیل کتونوری (PKU)
این اختلال نوعی خطای ارثی در متابولیسم فنیل آلانین است. ممکن است جنین، بیماری را به ارث نبرد ولی تحت تاثیر بیماری مادر دچار آسیب دیدگی شود. از راهکارهای پیشگیری اولیه می‌توان استفاده کرد و به میزان زیادی مرگ و میر جنینی را کاهش داد. در افراد مبتلا که رژیم غذایی بدون محدودیت مصرف می‌کنند میزان فینل آلانین خون به طور غیرطبیعی افزایش یافته است. این اسید آمینه به راحتی از جفت عبور می‌کند و باعث آسیب دیدگی اعضای در حال تکامل جنین می‌شود. بافت عصبی بسیار آسیب پذیر است با مشاوره قبل از حاملگی و رژیم غذایی همراه با محدودیت فینل آلانین در دوران بارداری میزان بروز ناهنجاری های جنینی را می‌توان تا حدود زیادی کاهش داد.
بیماری تی ساکس (Tay sachs)
این بیماری نوعی اختلال شدید نورودژنراتیو اتوزوم مغلوب است که منجر به مرگ کودک می‌شود. مشاوره قبل از حاملگی در کاهش میزان این اختلال بسیار موثر است. به وسیله مشخص کردن حاملان بیماری از طریق انجام آزمون های ژنتیکی و انجام تست های پره ناتال برای زوج های پرخطر (پیشگیری ثانویه) و کمک به حاملان هتروزیگوت برای انتخاب همسران غیرمبتلا (پیشگیری اولیه).
در حال حاضر 250 میلیون انسان یعنی 5/4 درصد از جمعیت جهان حامل ژن برای یکی از انواع هموگلوبینوپاتی هستند و هر ساله 300000 نوزاد مبتلا متولد می‌شوند در حالیکه با انجام پیشگیری اولیه و ثانویه می‌توان از ابتلا به بعضی از این بیماری ها جلوگیری کرد.
پزشکانی که روش های معمول حفظ سلامتی را برای زنان واقع در سنین تولید مثل، تدارک می‌بینند دارای بهترین فرصت برای انجام مشاوره مربوط به پیشگیری هستند. وجود آزمون منفی حاملگی، زمان مناسبی برای انجام مشاوره است. توصیه های اساسی پایه قبل از حاملگی در باره مواردی نظیر تغذیه، مصرف الکل، استعمال دخانیات، استفاده از داروی غیرمجاز، مصرف ویتامین و ورزش و سایر عوامل مثل بیماری های طبی یا جراحی مربوطه، اختلالات تولید مثلی و بیماری های ژنتیکی را می‌توان ارائه داد.
روند مشاوره با بررسی کامل سابقه طبی مامایی، اجتماعی و خانوادگی شروع می‌شود. مانند سابقه تولید مثل، پیامد هریک از حاملگی های قبلی، استفاده از درمان های دارویی و آلرژی های دارویی سابقه خانوادگی نظیر بیماری های طبی یا ژنتیکی و اختلالات مربوط به تولید مثل اصل و نسب قومی و نژادی عوامل خطر اجتماعی مثل مصرف الکل، داروهای غیر مجاز، مصرف سیگار، رفتارهای پر خطر جنسی و بدرفتاری با همسر، عوامل خطر محیطی نظیر تماس با آفت‌کش ها یا مواد شیمیایی مورد مصرف در خشکشویی و عوامل مربوط به محیط منزل و عوامل استرس‌زا .
شامل تلاش های قبلی برای حامله شدن، هرگونه ناباروری و پیامدهای غیرطبیعی حاملگی از جمله سقط، حاملگی نابجا یا از دست دادن راجعه حاملگی، سابقه تولید مثل افراد درجه اول خانواده، مفید است. مثلا سابقه از دست دادن راجعه حاملگی در افراد خانواده خطر جابجایی خانوادگی کروموزومی یا سایر بازآرایی های کروموزومی را افزایش می‌دهد. سابقه نارسایی سرویکس یا ناهنجاری رحمی لزوم ارزیابی مناسب را مطرح می‌کند.
سن مادر : در هر دو انتهای سن باروری سن مادر بر پیامد حاملگی تاثیر می‌گذارد، به طوری که :
حاملگی در سنین 19ـ15 سالگی شیرین
خطر تولد نوزادان با محدودیت رشد زایمان پره ترم و مرگ و میر بالای نوزادی در این گروه زیاد است اکثر این حاملگی ها ناخواسته می‌باشد و این افراد به ندرت مشاوره قبل از حاملگی را انجام می‌دهند. چون این افراد در سنین رشد هستند نیاز به کالری در آن ها بیشتر از زنان مسن تر است و در زنانی که دارای وزن طبیعی یا کمتر هستند افزایش مصرف کالری تا 400 کیلو کالری در روز توصیه می‌شود.
حاملگی پس از 35 سالگی
10 درصد از حاملگی ها در این گروه سنی رخ می‌دهد. احتمال تقاضا برای انجام مشاوره قبل از حاملگی در این گروه بیشتر است چون این افراد یا حاملگی خود را به تعویق انداخته اند و اکنون می‌خواهند پیامد حاملگی آنان در حد بهینه باشد و یا قبلا تحت درمان ناباروری بوده اند. مطالعات اولیه مطرح می‌کنند که خطر عوارض مامایی و نیز موربیدیته و مرگ و میر پری‌ناتال در زنان بارور 35 سال افزایش می‌یابد و در افرادی که مبتلا به بیماری مزمن هستند یا وضعیت فیزیکی ضعیفی دارند نیز این عوارض بیشتر است. پاریتی ممکن است بعضی از پیامدهــای حاملگی را در زنان مسن تر تحت تاثیــر قرار دهد مثلا اختلالات زایمان در افراد مسنی که تا آن سن زایمان ننموده اند (Nullipara) شایعتر است. مرگ و میر مادری در زنان بارور 35 سال و مسن تر بیشتر است ولی بهبود مراقبت های طبی باعث اصلاح این خطر می‌شود.
خطرهای جنینی مربوط به سن مادر
زایمان پره ترم یاتروژنیک که لازمه بعضی از عوارض مادری مانند فشارخون بالا و دیابت است زایمان خودبخود پره ترم، افزایش بروز آنوپلوئیدی، خطر مربوط به کل اختلالات غیر کروموزومی به میزان قابل توجهی با گذشت سن مادر افزایش می‌یابد. بروز Club foot بعد از 35 سالگی و بیماری های قلبی پس از 40 سالگی افزایش می‌یابد افزایش سن پدر در نتیجه جهش های جدید اتوزوم غالب باعث افزایش نقایص زمان تولد می‌باشد مهمترین علت حاملگی چندقلو این زنان در حال حاضر درمان ناباروری است. حاملگی دوقلویی دو تخمی هم در این سن شایعتر است.
الکل، مواد مخدر و استعمال دخانیات
در حال حاضر عقب ماندگی ذهنی ناشی از مصرف الکل شایعترین علت شناخته شدة سندرم عقب ماندگی ذهنی است، استعمال دخانیات رشد جنین را به صورت وابسته به دوز تحت تاثیر قرار می‌دهد خطر زایمان زودرس، محدودیت رشد جنین و تولد با وزن کم را افزایش می‌دهد و در سنین مدرسه باعث افزایش میزان اختلال "بیش فعالی ناشی از کمبود توجه" و مشکلات رفتاری و اختلال در یادگیری می‌شود.
استعمال دخانیات باعث افزایش خطر عوارض حاملگی مربوط به نارسایی عروقی مانند نارسایی رحمی ـ جفتی و جدا شدن جفت نیز می‌شود.
تماس های محیطی
با اینکه هر زنی در معرض تماس با عوامل محیطی قرار دارد میزان خطرهای مربوط به حاملگی فقط اندکی افزایش می‌یابد. به عنوان مثال پرستاران ممکن است در معرض تماس با سیتومگال ویروس یا ویروس سنسشیال تنفسی و کارگران حامله مراکز صنعتی در معرض تماس با مواد شیمیایی مانند فلزات سنگین یا حلاّل های عادی و یا زنان روستایی ممکن است در معرض آفت‌کش ها یا مصرف آب آلوده چاه یا مواد شیمیایی بالقوه مضر قرار گیرند زنی که برای حامله شدن برنامه ریزی می‌کند باید خود را قبل از حاملگی و در طول حاملگی از تماس با عوامل مضر دور نگه دارد.
 |
 |
